Comprendre les notions de base

Le régime obligatoire

Le régime obligatoire est l’organisme d’assurance maladie auquel chaque personne résidente en France doit être affiliée. Selon son activité professionnelle (travailleur salarié, non salarié, agriculteur… etc.) ou sa situation personnelle, l’assuré est affilié à l’un des différents organismes du régime obligatoire.
Le régime obligatoire de la sécurité sociale assure un minimum de couverture des frais de soins médicaux, avec des pourcentages variables et sous certaines conditions. Ces pourcentages sont calculés sur la base du tarif conventionnel.

Les tarifs Conventionnés par la sécurité sociale (TC)

Le tarif conventionnel est le tarif fixé par la sécurité sociale pour chaque acte médical qu’elle prend en charge (prestation de service ou achat d’un produit de santé) par convention avec les professionnels et praticiens de santé concernés. C’est uniquement sur la base de ce tarif qu’est calculé le montant de remboursement de la sécurité sociale et de la mutuelle. C’est pourquoi, le tarif de convention (TC) est également appelé base de remboursement (BR) ou encore base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS).

Un prix ou un tarif dépassant le tarif de convention ne peut être utilisé comme base de remboursement ni par la sécurité sociale ni par la mutuelle. On parle de dépassement d‘honoraires lorsque ce tarif n’est pas appliqué par les prestataires qui appliquent des honoraires ou prix libres. Contrairement à l’assurance maladie, la mutuelle santé peut rembourser ces frais s’ils sont inclus dans le contrat.

Quelques tarifs conventionnés par la sécurité sociale

  • Consultation chez un généraliste (secteur 1 et secteur 2) : 23 euros
  • Consultation chez un spécialiste  (secteur 1): 25 euros
  • Consultation chez un spécialiste  (secteur 2): 23 euros
  • Consultation chez un Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (secteur 1)  : 39,70 euros
  • Consultation chez un Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue (secteur 2) : 37 euros
  • Monture de lunette : 30,49 euros pour les moins de 18 ans et 2,84 pour les plus de 18 ans
  • Verre de lunette : de 12,04 euros à 66,62 euros pour les moins de 18 ans ; et de 2,29 euros à 24,54 euros pour les plus de 18 ans.
  • Lentilles : 39,48 euros
  • Détartrage : 28,82 euros
  • Traitement d’une carie une face : 16,87 euros.

Le ticket modérateur

La sécurité sociale ne rembourse que partiellement les frais de prestations de services médicaux ou d’achat de soins. La partie non prise en charge par celle-ci, ainsi que les autres frais non inclus constituent le « ticket modérateur » (TM) qui reste à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle santé dans le cas où il en possède une.

Le tiers payant

Il est possible, grâce à la sécurité sociale ou à la mutuelle santé (selon la nature des soins et du contrat souscrit), d’être dispensé de l’avancement des frais lors de l’achat d’un produit de santé ou de la consommation d’un service médical. La partie remboursable est directement versée pour le compte du prestataire par l’assurance maladie et la mutuelle santé qui représentent l’organisme tiers.

Exemple lors de l’achat de médicaments remboursables :

Soit un médicament remboursé à hauteur de 65 % par l’assurance maladie; la mutuelle santé couvre les 35% restants, donc un remboursement à 100% est assuré. Si le patient bénéficie du tiers payant, il n’aura pas à payer ce montant remboursable au moment de l’achat, et ne paiera rien de ses poches car le paiement se fera directement entre l’organisme de remboursement et le pharmacien.

Néanmoins, pour bénéficier du tiers payant, et l’assuré et le soin en questions doivent remplir certaines conditions.

Principe du fonctionnement des modes de remboursement mutuelle et leur calcul

La mutuelle santé ou complémentaire santé complètent le remboursement de la sécurité sociale et remboursent certains frais non pris en charge par celles-ci. Selon les mutuelles, deux principaux modes de remboursement sont employés.
Dans ce qui suit, chaque mode de remboursement est expliqué en détails avec des exemples de calculs pour comprendre ces modes et vous familiariser avec.

1. Le remboursement sur la base du tarif conventionné :

Ce mode de remboursement est le plus simple et le plus basique. Il concerne uniquement les frais pris en charge par la sécurité sociale. Pour ce mode de remboursement, la mutuelle santé rembourse les frais de soins sur la base du tarif conventionné par la sécurité sociale de manière à amener le remboursement à 100% du tarif conventionnel.

Exemple et calculs

Une consultation médicale chez un médecin généraliste conventionné du secteur 1 (c’est-à-dire qui applique le tarif conventionnel et ne pratique pas de dépassement d’honoraires) coûte 27 euros. Dans ce cas : la sécurité sociale rembourse 70 % et la mutuelle rembourse les 30 % restants. L’assuré est ainsi remboursé à 100 %.

  • Total du remboursement de la consultation = part de la mutuelle + part de la sécurité sociale
  • Part de la sécurité sociale = pourcentage de remboursement x tarif conventionnel de la consultation – 1 euro forfaitaire = (70 % x 23 euros) – 1 euro = 15,1 euros
  • Part de la mutuelle santé = tarif conventionnel – part de la sécurité sociale

= 23 – 15,1 = 7,9 euros

N.B. : un montant de 1 euro forfaitaire doit être payé par l’assuré sur chaque remboursement par la sécurité sociale.

Dans le cas où les prestations dépassent le tarif conventionnel (application de tarifs libres) ces dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale mais la mutuelle peut les rembourser si le contrat de souscription permet des couvertures supérieures à 100 % du TC, qui peuvent être élevés jusqu’à 200 % pour une base de remboursement plus élevée et donc un meilleur remboursement.

Exemple et calcul

Soit une consultation médicale chez un médecin du secteur 2 (c’est-à-dire qui applique des dépassements d’honoraires) qui coûte 50 euros.

Si le patient a souscrit à un remboursement mutuelle de 200 % :

  • Le tarif de base sur lequel est calculé le remboursement de la sécurité sociale est de 23 euros
  • Le tarif de base sur lequel est calculé le remboursement de la mutuelle est de 200% x 23 euros = 46 euros

Les part de remboursements seront les suivantes :

  • Part de la sécurité sociale : 15,1 euros
  • Part de la mutuelle : 46 – 15,1 = 30,9 euros
  • Total du remboursement de la consultation= 15,1 + 30,9 = 46 euro
  • Part de l’assuré : 50 – 46 = 4 euros

Ce mode de remboursement est le plus classique mais il n’est avantageux que pour les frais assez bien remboursés par la sécurité sociale, comme les consultations médicales. Il n’est pas rentable pour les frais peu remboursés.

2. Le remboursement au forfait

Pour les postes mal remboursés et où le tarif de convention est beaucoup plus bas que le prix réel, comme le poste optique, dentaire ou auditif, un remboursement au forfait est adopté par les mutuelles, en plus du remboursement au pourcentage sur le tarif de convention.

Ce mode consiste à un remboursement à hauteur d’un plafond annuel fixé dans le contrat. Ce dernier peut être limité à une ou à plusieurs utilisations par an, selon la formule du contrat mutuelle santé souscrit.

Dossier : En savoir plus sur les postes de remboursement

Exemple et calcul

Pour une souscription à un forfait optique « monture de lunettes » à 300 euros : si des montures sont achetés 400 euros pour une personne de plus de 18 ans :

  • part de la sécurité sociale = pourcentage de remboursement x tarif conventionnel
    = 60% x 2,84 euros = 1,7 euros
  • Part de la Mutuelle santé = remboursement au pourcentage + remboursement au forfait
    = (2,84 euros – 1,7 euros) + 300 euros
    = 301,14 euros

Les pourcentages de remboursement (100 %, 125%, 150%… etc.)

Depuis le 1er janvier 2017, la loi exige des mutuelles santé qu’elles respectent les contrats de responsabilité. C’est à dire que le remboursement mutuelle ne doit pas excéder les 200% des bases de conventions fixées par la sécurité sociale. Cette nouvelle loi a été décrétée par le gouvernement afin de lutter contre la flambée des dépassements d’honoraires des praticiens de santé autorisés à définir librement leurs honoraires.

Comment trouver une mutuelle qui rembourse bien ?

Au vu des différents modes de remboursement employés par les mutuelles santé, il est difficile de les comparer entre elles du point de vue du prix. C’est pourquoi l’avis de professionnels ou l’utilisation de comparateurs mutuelle est fortement recommandé.

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