Optique : remboursement et prise en charge

Optique : remboursement et prise en charge2018-02-05T11:49:11+00:00

Ce qu’il faut savoir sur la prise en charge des frais d’optique

Comment fonctionne le remboursement des frais de santé liés à l’optique et à la vue ? Que faut-il savoir avant de demander à son ophtalmologiste une paire de lunettes ou une prescription pour des lentilles de contact ? Que vous soyez myope, hypermétrope, astigmate ou presbyte, voici les informations indispensables liées à la prise en charge par l’Assurance maladie et par les mutuelles.

Remboursement optique : la part sécurité sociale

La sécurité sociale prend en charge tout ou partie des frais liés à l’achat d’un dispositif de correction visuelle dès qu’il a été prescrit par un médecin. Pour obtenir un remboursement, il faut donc théoriquement consulter un spécialiste et obtenir de ce dernier une ordonnance. L’original de ce document reste valable trois ans et peut donc servir aussi pour un renouvellement. L’ophtalmologiste fait partie des spécialistes que l’on peut consulter directement sans nécessairement passer par le médecin traitant.

Pour les linettes, la sécurité sociale assure une prise en charge fixée à 60% d’un seuil baptisé la base de remboursement (BR), qui va dépendre de l’âge du patient. On distingue ici les frais liés à la monture et ceux qui découlent de l’achat des verres de lunette.

Pour la monture, la base de remboursement est fixée à 30,49 euros pour un jeune de moins de 18 ans. Elle sera donc remboursée par la sécurité sociale jusqu’à hauteur de 60% de ce montant. Les verres font ensuite l’objet d’un calcul spécifique qui va dépendre de la construction optique (simple foyer, double foyer, cylindre) et du degré de correction. Un patient de moins de 18 ans bénéficiera par exemple d’une base de remboursement fixée à 39,18 euros s’il commande un verre multifocal dont la sphère varie de -4,00 à +4,00.

Les adultes de moins de 18 ans profitent eux aussi d’une prise en charge fixée à 60% mais la base de remboursement est nettement moins élevée. Le tarif de base passe en effet à 2,84 euros pour les montures, et s’échelonne d’environ 2 euros pour des verres blancs simple foyer à 25 euros pour des verres progressifs associés à une correction importante.

La sécurité sociale peut aussi prendre en charge les verres teintés, mais le remboursement n’interviendra que si la prescription de l’ophtalmologiste mentionne une affection spécifique comme une forte myopie, une conjonctivite, une cataracte ou une photophobie avérée.

Part mutuelle et complémentaire santé

Ces paliers relativement modestes conduisent à envisager la souscription d’une complémentaire santé qui assurera une prise en charge supplémentaire. Le choix de la mutuelle et du contrat n’est cependant pas trivial, tant les garanties varient d’un acteur et d’une formule à l’autre.

Du côté des mutuelles, il existe deux façons de calculer les plafonds de remboursement. Elles peuvent en premier lieu parler en pourcentage de la base de remboursement sécurité sociale. Dans ce cas, elles financent donc les lunettes ou les lentilles dans la limite d’un plafond indexé sur les barèmes de l’assurance maladie.

Un contrat qui prévoit par exemple une prise en charge à 300% de la base de remboursement pour une monture conduirait à une indemnisation de 8,52 euros pour un adulte et 91,47 euros pour un assuré de moins de 18 ans.

De plus en plus, les complémentaires basculent cependant vers des systèmes plus lisibles, basés sur un remboursement forfaitaire. Ce changement est encouragé par la loi, qui impose depuis le 1er avril 2015 un minimum de remboursement pour les dépenses optiques.

Le remboursement des lunettes de vue

Ces valeurs plancher correspondent au minimum de prise en charge pour un équipement complet (une monture et deux verres). Elles déterminent les niveaux en dessous desquels les mutuelles ne peuvent pas descendre en fonction de la nature du contrat. Le plancher s’établit par exemple à un remboursement de 50 euros pour un équipement simple. Ce plancher est revu à la hausse si l’assuré est salarié d’une TPE ou d’une PME, ou s’il dépend d’un accord national interprofessionnel.

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Le remboursement des lentilles de contact

Les lentilles de contact sont couvertes par des dispositifs similaires, avec un remboursement plafonné à l’année sur une enveloppe globale qui va dépendre de la nature de l’affection soignée et de la fréquence à laquelle sont renouvelées les lentilles.

Là encore, on encourage la mise en place de remboursements sous forme de forfaits annuels pour améliorer la lisibilité. Une mutuelle va par exemple assurer les frais de lentille dans la limite de 150 euros par an pour chaque assuré. Les lentilles de contact sont un dispositif relativement coûteux qui se traduit souvent par un reste à charge significatif.

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Le remboursement des opérations chirurgicales des yeux

La chirurgie de la vue fait l’objet d’une prise en charge très limitée au niveau de l’assurance maladie. L’opération au laser de la myopie n’est par exemple pas cotée par la sécurité sociale, ce qui signifie que le seul remboursement possible émanera de la mutuelle ou de la complémentaire santé. Ici, mieux vaut donc vérifier auprès de son organisme qu’il existe des options spécifiquement dédiées aux opérations chirurgicales courantes. Le cas échéant, il n’y aura pas d’indemnisation.

Même un acte pris en charge par la sécurité sociale peut révéler des frais supplémentaires importants. Dans le cadre d’une opération de la cataracte par exemple, on peut choisir un implant plus perfectionné que le modèle à focale unique courant. Cette décision se traduira cependant par un surcoût important. Les modalités d’opération et le choix de l’opération vont également conditionner le reste à charge : la facture ne sera pas la même si l’acte est réalisé dans un établissement hospitalier conventionné ou si le patient opte pour une clinique privée…

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Bilan des courses ? L’optique constitue un poste de dépenses significatif pour tous ceux qui doivent recourir à un dispositif de correction. Un rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) estime qu’en 2015, l’assurance maladie n’a remboursé que 4% du montant total des dépenses de santé réalisées par les Français. Les complémentaires santé auraient quant à elle réglé 72% de cette somme, ce qui laisse un reste à charge global de 24% pour les patients concernés.

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