Postes de remboursement des frais médicaux

Postes de remboursement des frais médicaux2018-02-14T17:53:34+00:00

Avec l’âge, la santé se détériore et dépenses pour celle-ci augmentent afin de se maintenir en bon état.

C’est pourquoi les mutuelles santé comprennent les besoins spécifiques de seniors et ont mis au point des contrats et forfaits spéciaux pour répondre mieux à leurs besoins spécifiques et leur offrir un meilleur accès à la santé sans se ruiner.

Ainsi, la mutuelle santé sénior couvre une large gamme de postes de remboursement avec différentes formules, qu’il reviendra à l’assuré de choisir ce qui lui convient le mieux.

Poste optique

Le poste optique regroupe tous les soins optiques dont une personne âgée est susceptible d’avoir besoin. Les problèmes de vue sont très fréquents à partir de la cinquantaine et les soins ophtalmologiques optiques sont les plus coûteux.

> Le remboursement de l’optique

Verre et monture

Les problèmes de vue tels que la myopie, l’hypermétropie, la presbytie ou la simple baisse de l’acuité visuelle nécessitent le port de lunettes et un changement relativement fréquent de celles-ci, parfois plusieurs fois par an. La sécurité sociale rembourse les montures de lunettes à hauteur de 60% sur un tarif de base de 2.84 euros, et le verre à 60% sur un tarif de base variable selon le type. La souscription au poste optique d’une mutuelle santé permet de prendre mieux en charge l’achat de lunettes en remboursant une partie ou la totalité du tarif non remboursé par la sécu. La poste optique permet aussi le remboursement des verres teintés qui ne sont pas pris en charge par la sécu (sauf cas particuliers). Il existe des forfaits très avantageux sur le remboursement des lunettes de vue et miser sur un forfait de haut de gramme est une affaire gagnante notamment si on change souvent ses lunettes.

Les Lentilles de contact

La sécurité sociale ne prend en charge les lentilles, que dans certaines indications et sur prescription d’un ophtalmologiste ou d’un médecin généraliste, elle les rembourse à 60% sur la base d’un tarif annuel de 39,48 euros. Si on souhaite porter les lentilles à la place de lunettes, il est utile de souscrire à un contrat optique, qui inclut la prise en charge de lentilles et rembourse une partie ou la totalité des frais non compris dans le remboursement de la sécu, certains contrats peuvent même étendre le remboursement aux lentilles non prescrites sur ordonnance ou sur leurs produits d’entretien.

Chirurgie de l’œil

Une intervention chirurgicale sur l’œil est parfois nécessaire dans certaines les pathologies ophtalmiques tels que la cataracte et le glaucome, notamment chez les sujets âgés, elles peuvent être aussi facultatives comme les chirurgies d’insertion d’implant chez les plus de 60 ans. Mais ces interventions ne sont pas du tout prises en charge par la sécurité sociale. Si on désire corriger ses problèmes de vue de manière définitive et se passer de lunettes tout en atténuant les frais de chirurgie, il existe quelques complémentaires santé qui offrent cette possibilité, mais elles restent peu nombreuses, il faudra donc bien se renseigner .

Poste dentaire

Les chirurgiens dentistes sont très sollicités par les séniors, à l’âge où le capital dentaire est usé, les consultations et les soins dentaires sont inévitables.

Soins dentaires courants

Si les soins dentaires courants comme le détartrage, le traitement de caries et l’extraction de dents sont remboursés à 70 % par la sécurité sociale, les mutuelles complémentaires, elles, les incluent aussi dans ses forfaits dentaires avec des bonus intéressants qui permettent d’économiser un maximum sur ces soins auxquels on peut avoir recours plus d’une fois par an en général.

Prothèses dentaires :

L’altération des dents ou leur perte partielle ou parfois totale à un âge avancé est un fait. Aussi, le recours aux prothèses dentaires est inévitable pour retrouver la fonction de mastication et un joli sourire. Qu’elles soient amovibles (dentier) ou fixes (bridges et couronnes), les prothèses dentaires sont prisées par les séniors. Cependant peu d’entre eux peuvent se les permettre car elles coûtent cher (entre 400 et 2000 euros), et le montant remboursé par la sécurité sociale est inférieur à 10 %  par rapport à leur réel coût, sans oublier les dépassements d’honoraires de consultations qui sont libres. Une grande importance est accordée par les mutuelles seniors à la couverture des frais de pose de prothèse dentaires par des remboursements pouvant aller jusqu’à 1000 euros.

Implants dentaires :

L’implant d’une ou de plusieurs dents est la solution idéale pour remplacer sa ou ses dents efficacement mais elle est très onéreuse. Le prix d’une pose d’implant complet peut aller jusqu’à 50 000 euros, et n’est pas du tout remboursée par la sécurité sociale. Mais il reste possible de réduire leur facture grâce à certaines mutuelles séniors qui offrent la possibilité d’un remboursement sur les implants bien qu’il ne soit pas très élevé.

Poste audition

Avec l’âge le système auditif vieillit lui aussi, et l’audition diminue notablement. Heureusement qu’il est très accessible pour les personnes âgées malentendantes de se faire poser des implants auditifs. Leur prix est de 1500 euros en moyenne et elles sont remboursables à 60 % sur la base d’un coût allant de 900 euros à 1400 euros par l’assurance maladie, si le besoin est fondé et justifié. Les mutuelles santé offrent des garanties intéressantes pour les seniors par des forfaits audition qui allègent encore plus les frais de port de prothèse auditive et permettant ainsi de se permettre un appareil de bonne qualité et de le changer dès que nécessaire.

Consultations médicales

Médecin traitant généraliste ou spécialiste

Si l’assuré a déclaré son médecin traitant à son assurance santé, celle-ci prend en charge les consultations à 70% sur le tarifs de consultation de base défini à 23 euros, pour le généraliste à 25 euros, pour le médecin spécialiste, et à 39 euros pour les consultations en psychiatrie ou en neurologie. Toute la mutuelle santé séniors couvre les consultations médicales et rembourse les 30 % non pris en charge par la sécu, ainsi les consultations peuvent être remboursées en totalité. Une couverture supérieure à 100 % peut être envisagée si son médecin applique souvent des dépassements d’honoraires.

Médecin non traitant

Les consultations chez un médecin non traitant peuvent être remboursées par la sécurité sociale si l’orientation a été faite par le médecin traitant. Dans ce cas, les frais sont remboursés à peu près de la manière qu’une consultation chez le médecin traitant. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte là encore et la mutuelle santé complémentaire peut pallier ce désagrément.

Psychologue

Un psychologue n’est pas un psychiatre qui bénéficie lui, d’un remboursement de la part de la sécurité sociale pouvant aller jusqu’à 70% du tarif d’un consultation médicale classique. Sauf si ce dernier prescrit une ordonnance. Dans ce cas précis, les mutuelles santé peuvent aussi rembourser les consultations d’un psychologue.

> En savoir plus sur les conditions de remboursement d’un psychologue

Hospitalisation

Frais de séjour et forfait journalier

Les frais de séjour, c’est-à-dire, les frais d’occupation d’une chambre à l’hôpital sont remboursés par la sécurité sociale à 80% si l’assuré est admis dans un établissement hospitalier public ou dans une clinique privée conventionnée. Cela dit, le forfait journalier n’est pas pris en charge par la sécurité sociale, il est à la charge du patient et est fixé à 18 euros la journée, et à 13.5 euros en psychiatrie à partir de 24 d’hospitalisations. Pour les séniors, il est conseillé de miser sur une mutuelle qui assure la meilleure couverture d’hospitalisation. Les mutuelles séniors proposent des formules complètes qui assurent le remboursement des 20% restants des frais de séjours ainsi que le forfait journalier.

Suppléments confort

Les services liés au confort lors d’un séjour dans hôpital ne sont pas inclus dans les frais et engagent des dépenses supplémentaires. Par exemple,  l’octroi d’une chambre particulière coûte 95 euros/jour, la télévision elle, coûte 9 euros/jour. Ces frais ne sont nullement remboursés par la sécurité sociale et sont à la charge du patient. Les contrats d’assurance hospitalisation d’une mutuelle santé sénior prévoient le remboursement de ces frais pour ceux qui souhaitent bénéficier des meilleures conditions de confort en cas d’hospitalisation.

Honoraires des médecins / consultations

Ces prestations sont, elles aussi, non prises en charge par la sécurité sociale et doivent être payées au moment de la sortie. Leur coût peut être conséquent et engendre une lourde facture même en cas de remboursement des autres frais, c’est pourquoi une assurance à 200 % est vivement recommandée pour pouvoir couvrir en totalité les consultations y compris les dépassements d’honoraires prévisibles.

Poste pharmacie

Médicaments

Le remboursement des médicaments prescrits sur ordonnance et figurant sur la liste des médicaments remboursés, est assuré par la sécurité sociale à différents pourcentages, selon l’importance du service médical rendu (SMR) du médicament, ainsi :

  • médicaments à SMR majeur : remboursement à 100%
  • Médicaments à SMR important : remboursement à 65 %
  • Médicaments à SMR modéré : remboursement à 30 %
  • Médicaments à SMR faible : remboursement à 15%
  • Médicaments à SMR insuffisant : non remboursables.

La souscription à un mutuelle permet de compléter le remboursement par la sécurité sociale des médicaments remboursables et offrent ainsi un remboursement à 100 % sans avance de paiement à l’achat.

Les médicaments non remboursables par la sécurité sociale, ne sont pas pris en charge systématiquement par la mutuelle santé complémentaire, et leur remboursement nécessite la souscription à un forfait « automédication » que la plupart des mutuelles sénior proposent.

Il est à noter aussi que certains médicaments ne peuvent être remboursés ni par la sécurité sociale ni par la mutuelle, car ils sont à visée préventive ou améliorent de la qualité de vie comme les compléments alimentaires ou certains laxatifs. Cette liste de produits pharmaceutiques pour application spéciale (LPPAP) est consultable en ligne.

Vaccins

Certains vaccins sont vivement recommandés pour les personnes âgées à cause de leur vulnérabilité face aux infections. L’assurance sociale prend en charge l’acte de vaccination antigrippale à 100% pour les plus de 65 ans, le vaccin D-T-C (diphtérie, tétanos et coqueluche) est, quant à lui, remboursé à 65 %. La mutuelle santé prend en charge ces vaccins obligatoires en couvrant la différence non remboursée par la sécurité sociale.

La mutuelle peut aussi prendre en charge les vaccins non obligatoires mais vivement conseillés comme la vaccination contre le zona et la poliomyélite.

Si l’assuré voyage souvent, Il est utile aussi d’inclure dans son contrat le remboursement de vaccins nécessaires pour se protéger lors des séjours à l’étranger.

Appareillage et prothèses orthopédiques :

Si des appareils orthopédiques sont prescrits par le médecin traitant en vue de soigner une affection existante, la sécurité sociale rembourse alors ces frais, mais très faiblement car le tarif de base est de 27 euros, sur lequel elle applique ses 65% de remboursement est beaucoup plus faible que leur coût réel.

Néanmoins, les mutuelles séniors permettent un meilleur remboursement, en élevant le tarif de base et en offrant la possibilité d’un remboursement supérieur à 100 %. La souscription à un contrat appareillages et prothèses orthopédiques est également intéressant pour les séniors qui souhaitent utiliser ces appareils pour un but de prévention comme les semelles orthopédiques, que certaines mutuelles sénior prennent en charge contrairement à la sécurité sociale.

Médecines douces

Les personnes âgées ont souvent recours aux médecines douces notamment pour traiter les affections musculaires et articulaires bénignes et pour les soulager dans la vie quotidienne. Les modalités de remboursement différent selon la discipline

Ostéopathe/ chiropracteur

Nombreux sont les adeptes de séances chez l’ostéopathe ou le chiropracteur pour soulager les maux de dos, lombalgies ou contractures musculaires, très fréquentes à un âge avancé. Ces séances ne sont en aucun cas remboursables par la sécurité sociale, mais nombreuses sont les mutuelles qui les prennent en charge, par des formules de remboursement très variables allant de 40 jusqu’à 400 euro par mois suivant les modalités du contrat. En savoir plus sur le remboursement de l’ostéopathie.

L’acupuncture

L’acupuncture peut être pratiquée dans le cadre d’un traitement ou non. Si celle-ci a été prescrite le médecin traitant, et pratiquée par un médecin généraliste conventionné, la sécurité sociale rembourse ces séances à 70 % sur la base du tarif de consultation d’un généraliste, sans prise en charge du dépassement d’honoraires. Les mutuelles séniors proposent des forfaits acupuncture intéressants qui couvrent les frais de plusieurs séances par an.

Pédicure-podologue

Les séances de pédicure-podologue sont prises en charge par la sécurité sociale exclusivement pour les patients diabétiques à risque élevé de blessures et d’ulcération du pied. Le taux étant de 60% sur la base d’un tarif de consultation de 27 euros. Les mutuelles séniors permettent de compléter le remboursement pour les personnes concernées ainsi que pour les personnes souhaitant une prescription de semelles orthopédiques. Différentes formules sont proposées, selon le nombre de paires de semelles par an.

Cures thermales

Les cures thermales prescrites par le médecin traitant sont partiellement prises en charge par des taux de remboursement variables selon les conditions financières de l’assuré et la pathologie faisant l’objet de la cure thermale. Les mutuelles santés séniors peuvent réduire les frais d’une cure thermale par un meilleur remboursement du forfait thermale, en plus assurant certains services comme le transport, l’hébergement et la restauration.

Actes chirurgicaux